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介護保険 各種申請書
※押印義務付け廃止された様式については随時更新致しますのでご確認ください。
介護保険共通
介護認定
- 介護認定申請書（R6年4月～） [PDFファイル／159KB]
介護認定申請書（R6年4月～） [Excelファイル／23KB]
医療保険被保険者番号の記入について（R4年4月～） [PDFファイル／141KB]
記入例（本人・家族申請）（R6年4月～） [PDFファイル／222KB]
記入例（包括・居宅・介護保険施設申請）（R6年4月～） [PDFファイル／222KB]
記入例（グループホーム・小規模多機能・特定施設等申請）（R6年4月～） [PDFファイル／224KB] - 介護認定申請確認票 [Excelファイル／159KB]
- 介護保険認定取り下げ申請書（R6年4月～） [Excelファイル／19KB]
要介護認定事業所向け
- 認定情報開示請求関係様式（伺い書・請求書）R5.9～ [Excelファイル／32KB][Excelファイル／32KB]
- 主治医意見書請求用紙 [Excelファイル／66KB]
住宅改修・福祉用具
福祉用具貸与（軽度者）申請に関する様式
福祉用具購入申請に関する様式
【受領委任払い】
福祉用具購入【受領委任払い】承認申請チェックリスト [Excelファイル／12KB]
- 福祉用具購入【受領委任払い】承認申請書 [Excelファイル／33KB]
- 福祉用具購入【共通】内訳明細書 [Excelファイル／18K
- 福祉用具購入・住宅改修 委任状 [Excelファイル／20KB]
- 福祉用具購入・住宅改修 変更申請書 [Excelファイル／32KB]
- 福祉用具購入・住宅改修 取下申請書 [Excelファイル／41KB]
- 福祉用具購入・住宅改修 承認申請書再交付申請 [Excelファイル／34KB]
福祉用具購入【受領委任払い】支給申請チェックリスト [Excelファイル／12KB]
【償還払い】
福祉用具購入【償還払い】支給申請チェックリスト [Excelファイル／13KB]
- 福祉用具購入【償還払い】支給申請書 [Excelファイル／32KB]
- 福祉用具購入【共通】内訳明細書 [Excelファイル／18KB]
- 福祉用具購入【共通】写真貼付用紙 [Excelファイル／11KB]
- 福祉用具購入・住宅改修 委任状 [Excelファイル／20KB]
住宅改修申請に関する様式
【受領委任払い】
住宅改修【受領委任払い】承認申請チェックリスト [Excelファイル／13KB]
- 住宅改修【受領委任払い】承認申請書 [Excelファイル／34KB]
- 住宅改修【共通】内訳明細書 [Excelファイル／20KB]
- 住宅改修【共通】見積書 [Excelファイル／17KB]
- 住宅改修【共通】写真貼付用紙 [Excelファイル／27KB]
- 住宅改修【共通】理由書 [Excelファイル／44KB]
- 住宅改修【共通】承諾書 親族用 [Excelファイル／14KB]
- 住宅改修【共通】承諾書 賃貸用 [Excelファイル／23KB]
- 住宅改修【共通】誓約書（死亡） [Wordファイル／15KB]
- 住宅改修【共通】誓約書（行方不明） [Wordファイル／15KB]
- 福祉用具購入・住宅改修 委任状 [Excelファイル／20KB]
- 福祉用具購入・住宅改修 変更申請書 [Excelファイル／32KB]
- 福祉用具購入・住宅改修 取下申請書 [Excelファイル／41KB]
- 福祉用具購入・住宅改修 承認申請書再交付申請 [Excelファイル／34KB]
住宅改修【受領委任払い】支給申請チェックリスト [Excelファイル／13KB]
【償還払い】
住宅改修【償還払い】承認申請チェックリスト [Excelファイル／13KB]
- 住宅改修【償還払い】承認申請書 [Excelファイル／28KB]
- 住宅改修【共通】内訳明細書 [Excelファイル／20KB]
- 住宅改修【共通】見積書 [Excelファイル／17KB]
- 住宅改修【共通】写真貼付用紙 [Excelファイル／27KB]
- 住宅改修【共通】理由書 [Excelファイル／44KB]
- 住宅改修【共通】承諾書 親族用 [Excelファイル／14KB]
- 住宅改修【共通】承諾書 賃貸用 [Excelファイル／23KB]
- 住宅改修【共通】誓約書（死亡） [Wordファイル／15KB]
- 住宅改修【共通】誓約書（行方不明） [Wordファイル／15KB]
- 福祉用具購入・住宅改修 委任状 [Excelファイル／20KB]
- 福祉用具購入・住宅改修 変更申請書 [Excelファイル／32KB]
- 福祉用具購入・住宅改修 取下申請書 [Excelファイル／41KB]
- 福祉用具購入・住宅改修 承認申請書再交付申請 [Excelファイル／34KB]
住宅改修【償還払い】支給申請チェックリスト [Excelファイル／13KB]
福祉用具購入申請・住宅改修申請共通様式
- 福祉用具購入・住宅改修 委任状 [Excelファイル／20KB]
- 福祉用具購入・住宅改修 変更申請書 [Excelファイル／32KB]
- 福祉用具購入・住宅改修 取下申請書 [Excelファイル／41KB]
- 福祉用具購入・住宅改修 承認申請書再交付申請 [Excelファイル／34KB]
介護給付
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Excelファイル／89KB]
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／58KB]
- 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Excelファイル／58KB]
- 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／60KB]
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [Excelファイル／60KB]
- 負担割合証交付申請書【2019】[Excelファイル／31KB]
- 負担限度額認定申請書 [Excelファイル／265KB]
介護サービス事故に係る報告書様式
個人情報保護の観点から、「介護サービス事故に係る報告書」をメールにて提出する場合は、添付ファイルにパスワードを設定し、別メールでパスワード送信してください。
（パスワード設定方法）
ツールバーからファイルを選択し、「情報」➡「ブックの保護」➡「パスワードを使用して暗号化」の順にクリックしてください。
過誤申請に関する様式
- 過誤様式・取消依頼について [Excelファイル／25KB]
- 過誤様式・取消依頼について（複数） [Excelファイル／23KB]
- 過誤様式・結果報告書 [Excelファイル／37KB]
- 過誤様式・結果報告書（複数） [Excelファイル／29KB]
その他
＜外部リンク＞
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