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介護保険 各種申請書
※押印義務付け廃止された様式については随時更新致しますのでご確認ください。
介護保険共通
介護認定
要介護認定事業所向け
住宅改修・福祉用具
福祉用具貸与（軽度者）申請に関する様式
福祉用具購入申請に関する様式
- 福祉用具購入【受領委任払い】承認申請書 [Excelファイル／33KB]
- 福祉用具購入【受領委任払い】支給申請書 [Excelファイル／31KB]
- 福祉用具購入【償還払い】支給申請書 [Excelファイル／32KB]
- 福祉用具購入【共通】内訳明細書 [Excelファイル／18KB]
- 福祉用具購入【共通】写真貼付用紙 [Excelファイル／11KB]
福祉用具購入【受領委任払い】承認申請チェックリスト [Excelファイル／12KB]
福祉用具購入【受領委任払い】支給申請チェックリスト [Excelファイル／12KB]
福祉用具購入【償還払い】支給申請チェックリスト [Excelファイル／13KB]
住宅改修申請に関する様式
- 住宅改修【受領委任払い】承認申請書 [Excelファイル／34KB]
- 住宅改修【受領委任払い】支給申請書 [Excelファイル／30KB]
- 住宅改修【償還払い】承認申請書 [Excelファイル／28KB]
- 住宅改修【償還払い】支給申請書 [Excelファイル／29KB]
- 住宅改修【共通】内訳明細書 [Excelファイル／20KB]
- 住宅改修【共通】見積書 [Excelファイル／17KB]
- 住宅改修【共通】写真貼付用紙 [Excelファイル／27KB]
- 住宅改修【共通】理由書 [Excelファイル／44KB]
- 住宅改修【共通】承諾書 親族用 [Excelファイル／14KB]
- 住宅改修【共通】承諾書 賃貸用 [Excelファイル／23KB]
- 住宅改修【共通】誓約書（死亡） [Wordファイル／15KB]
- 住宅改修【共通】誓約書（行方不明） [Wordファイル／15KB]
住宅改修【受領委任払い】承認申請チェックリスト [Excelファイル／13KB]
住宅改修【受領委任払い】支給申請チェックリスト [Excelファイル／13KB]
住宅改修【償還払い】承認申請チェックリスト [Excelファイル／13KB]
住宅改修【償還払い】支給申請チェックリスト [Excelファイル／13KB]
福祉用具購入申請・住宅改修申請共通様式
- 福祉用具購入・住宅改修 委任状 [Excelファイル／20KB]
- 福祉用具購入・住宅改修 変更申請書 [Excelファイル／32KB]
- 福祉用具購入・住宅改修 取下申請書 [Excelファイル／41KB]
- 福祉用具購入・住宅改修 承認申請書再交付申請 [Excelファイル／34KB]
介護給付
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Excelファイル／40KB]
- 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護用） [Excelファイル／24KB]
- 介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼（変更）届出書 [Excelファイル／43KB]
- 負担割合証交付申請書【2019】[Excelファイル／31KB]
- 負担限度額認定申請書様式【2021】 [Excelファイル／253KB] ※～Ｒ3.7月利用分まで
- 負担限度額認定申請書様式（Ｒ3.8月～） [Excelファイル／265KB] ※Ｒ3.8月～利用分
介護サービス事故に係る報告書様式
過誤申請に関する様式
- 過誤様式・取消依頼について [Excelファイル／25KB]
- 過誤様式・取消依頼について（複数） [Excelファイル／23KB]
- 過誤様式・結果報告書 [Excelファイル／37KB]
- 過誤様式・結果報告書（複数） [Excelファイル／29KB]
