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事業所の指定(指定更新)については、下記書類の提出が必要です。
申請書式につきましては、様式をダウンロードしてください。
※定款、寄付行為等の写し及び法人登記簿謄本には、申請事業を実施する旨の記載があるかご確認ください。
※チェックリストにより記載内容を確認の上、提出してください。
上記以外の書類につきましては、福岡県等に指定申請をされた際に提出されたものの写しでも構いません。
ただし、指定許可以降に変更があった場合は、最新のものを添付してください。
指定を受けようとする月の前々月の末日迄
嘉麻市役所高齢者介護課介護給付係
指定事項に変更が生じた場合には、変更した内容について届出を行う必要があります。
また、事業を廃止、休止、再開する場合にも届出を行う必要があります。
訪問型サービス | 通所型サービス | |
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指定介護予防・生活支援サービス事業所(指定・指定更新)申請書 | 様式第1号 [Wordファイル/56KB] | |
指定介護予防・生活支援サービス事業所(指定・指定更新)に係る記載事項 | 付表1[Excelファイル/73KB] | 付表2[Excelファイル/151KB] |
介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書、役員等名簿 | 誓約書(介護保険法第115条の45の5第2項関係)[Wordファイル/49KB] | |
誓約書(暴力団排除)、役員等名簿 | 誓約書(暴力団排除)関係[Wordファイル/63KB] | |
介護予防・生活支援サービス事業費算定に係る体制等に関する届出書 | 加算届(訪問型) [Excelファイル/57KB] | 加算届(通所型) [Excelファイル/149KB] |
申請に必要な書類一覧(【新規申請用】チェックリスト) | チェックリスト(訪問型) [Wordファイル/26KB] | チェックリスト(通所型) [Wordファイル/25KB] |
申請に必要な書類一覧(【指定更新用】チェックリスト) | チェックリスト【指定更新】(訪問型) [Wordファイル/25KB] | チェックリスト【指定更新】(通所型) [Wordファイル/25KB] |
変更届出書 | 変更届出書(訪問型) [Excelファイル/78KB] | 変更届出書(通所型) [Excelファイル/96KB] |
廃止・休止・再開届出書 | 廃止・休止・再開届出書(総合事業) [Excelファイル/57KB] | |
参考様式1 | 勤務体制一覧表(訪問型)[Excelファイル/59KB] | 勤務体制一覧表(通所型)[Excelファイル/56KB] |
参考様式2 | 管理者経歴書(訪問型)[Excelファイル/38KB] | 管理者経歴書(通所型)[Excelファイル/38KB] |
参考様式3 | 雇用(予定)証明書(訪問型) [Wordファイル/45KB] | 雇用(予定)証明書(通所型) [Wordファイル/45KB] |
参考様式4 | 平面図(訪問型)[Excelファイル/54KB] | 平面図(通所型)[Excelファイル/32KB] |
参考様式5 | 苦情処理(訪問型)[Wordファイル/32KB] | 苦情処理(通所型)[Wordファイル/32KB] |