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介護予防・日常生活支援総合事業各種申請について

記事ID:0002322 更新日:2019年12月23日更新

1.新規指定・指定更新

事業所の指定(指定更新)については、下記書類の提出が必要です。
 申請書式につきましては、様式をダウンロードしてください。

(1)提出書類

  • 指定介護予防・生活支援サービス事業所(指定・指定更新)申請書
  • 指定介護予防・生活支援サービス事業所(指定・指定更新)に係る記載事項
  • 介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書、役員名簿
  • 誓約書(暴力団排除)、役員等名簿
  • 申請者(開設者)の定款、寄付行為等の写し(原本証明
  • 法人登記簿謄本(履歴事項全部証明書)
  • 介護予防・生活支援サービス事業費算定に係る体制等に関する届出書
  • チェックリスト
  • 県等から受けた指定通知書のコピー(原本証明

※定款、寄付行為等の写し及び法人登記簿謄本には、申請事業を実施する旨の記載があるかご確認ください
※チェックリストにより記載内容を確認の上、提出してください。
  上記以外の書類につきましては、福岡県等に指定申請をされた際に提出されたものの写しでも構いません。
  ただし、指定許可以降に変更があった場合は、最新のものを添付してください。

提出時の注意事項

  • 提出書類及び添付書類は、フラットファイル等を用いてA4縦左穴あけ綴りを基準として、表紙に「事業所名」、「サービス種類」、「法人名」を記載してください。(図面等はA4でなくて結構ですが、提出時は折りたたむなどして、ファイルに収まるようにお願いします。)
  • 提出書類は、福岡県等に提出した順に整理して提出してください。
  • 仕切り紙を用い、文字表記の見出しを付けてください。

(2)提出期限 指定を受けようとする月の前々月の末日迄

※みなし指定事業所(有効期間が平成30年3月31日)につきましては、平成29年12月末迄となります。

(3)提出先

嘉麻市役所高齢者介護課介護給付係

2.変更・廃止・休止・再開

指定事項に変更が生じた場合には、変更した内容について届出を行う必要があります。
 また、事業を廃止、休止、再開する場合にも届出を行う必要があります。

3.様式一覧

  訪問型サービス 通所型サービス
指定介護予防・生活支援サービス事業所(指定・指定更新)申請書 様式第1号[Wordファイル/55KB]
指定介護予防・生活支援サービス事業所(指定・指定更新)に係る記載事項 付表1[Excelファイル/73KB] 付表2[Excelファイル/151KB]
介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書、役員等名簿 誓約書(介護保険法第115条の45の5第2項関係)[Wordファイル/49KB]
誓約書(暴力団排除)、役員等名簿 誓約書(暴力団排除)関係[Wordファイル/63KB]
介護予防・生活支援サービス事業費算定に係る体制等に関する届出書 介護給付費等算定関係(訪問型)[Excelファイル/93KB] 介護給付費等算定関係(通所型)[Excelファイル/169KB]
申請に必要な書類一覧(【新規申請用】チェックリスト) チェックリスト(訪問型)[Wordファイル/29KB] チェックリスト(通所型)[Wordファイル/25KB]
申請に必要な書類一覧(【指定更新用】チェックリスト) チェックリスト【指定更新】(訪問型)[Wordファイル/25KB] チェックリスト【指定更新】(通所型)[Wordファイル/25KB]
変更届出書 変更届出書(訪問型)[Excelファイル/75KB] 変更届出書(通所型)[Excelファイル/93KB]
廃止・休止・再開届出書 廃止・休止・再開届出書(総合事業)[Excelファイル/57KB]
参考様式1 勤務体制一覧表(訪問型)[Excelファイル/59KB] 勤務体制一覧表(通所型)[Excelファイル/56KB]
参考様式2 管理者経歴書(訪問型)[Excelファイル/38KB] 管理者経歴書(通所型)[Excelファイル/38KB] 
参考様式3 雇用(予定)証明書(訪問型)[Wordファイル/44KB] 雇用(予定)証明書(通所型)[Wordファイル/44KB]
参考様式4 平面図(訪問型)[Excelファイル/54KB] 平面図(通所型)[Excelファイル/32KB]
参考様式5 苦情処理(訪問型)[Wordファイル/32KB] 苦情処理(通所型)[Wordファイル/32KB]

事業所の指定申請に関すること

添付ファイル

  1. 指定・指定更新申請(様式第1号)[Wordファイル/55KB]
  2. 訪問型サービス申請書(付表2)[Excelファイル/73KB]
  3. 通所型サービス申請書(付表2)[Excelファイル/151KB]
  4. 規定に該当しない旨の誓約書(別紙1)[Wordファイル/49KB]
  5. 誓約書(嘉麻市暴力団等追放推進関連)(別紙2)[Wordファイル/63KB]
  6. 変更届出書(訪問型サービス)[Excelファイル/75KB]
  7. 変更届出書(通所型サービス)[Excelファイル/93KB]
  8. 総合事業 廃止・休止・再開届出書 [Excelファイル/57KB]
  9. 【指定更新用】介護予防・日常生活支援総合事業(訪問型)事業指定申請チェックリスト  [Wordファイル/25KB]
  10. 【指定更新用】介護予防・日常生活支援総合事業(通所型)事業指定申請チェックリスト [Wordファイル/25KB]
  11. 介護予防・日常生活支援総合事業(訪問)事業指定申請チェックリスト [Wordファイル/29KB]
  12. 介護予防・日常生活支援総合事業(通所)事業指定申請チェックリスト [Wordファイル/25KB]
  13. 【訪問】参考様式1 勤務体制一覧表(訪問型サービス)[Excelファイル/59KB]
  14. 【訪問】参考様式1 勤務体制一覧表(訪問型サービス)[Excelファイル/31KB]
  15. 【訪問】参考様式2 管理者サービス提供責任者経歴書 [Excelファイル/38KB]
  16. 【訪問】参考様式3 雇用(予定)証明書 [Wordファイル/44KB]
  17. 【訪問】参考様式4 平面図(訪問型サービス)[Excelファイル/54KB]
  18. 【訪問】参考様式5 苦情処理 [Wordファイル/32KB]
  19. 【訪問型サービス】加算届 20191001 [Excelファイル/93KB]
  20. 【通所】参考様式1 勤務体制一覧表(通所型サービス)[Excelファイル/56KB]
  21. 【通所】参考様式2 管理者経歴書 [Excelファイル/38KB]
  22. 【通所】参考様式3 雇用(予定)証明書 [Wordファイル/44KB]
  23. 【通所】参考様式4 平面図(通所型サービス)[Excelファイル/32KB]
  24. 【通所】参考様式5 苦情処理 [Wordファイル/32KB]
  25. 【通所型サービス】加算届 20191001 [Excelファイル/169KB]