様式第６号（第９条関係）

嘉麻市中山間地域等直接支払交付金概算交付請求書

年　　月　　日
嘉麻市長　　　様

集落協定代表者名　　　　　　　　　　　
又は　　　　　　　　　　　　　　
個別協定申請者名　　　　　　　　　　　
※本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

年　　月　　日付け第　　号で交付決定を受けた中山間地域等直接支払交付金について、下記のとおり、嘉麻市中山間地域等直接支払交付金交付規程第９条の規定により請求します。

記

金　　　　　　　　　　円