様式第５号（第８条関係）

嘉麻市中山間地域等直接支払交付金中止（廃止）承認申請書

年　　月　　日
嘉麻市長　　　様

集落協定代表者名　　　　　　　　　　　
又は　　　　　　　　　　　　　　
個別協定申請者名　　　　　　　　　　　
※本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

年　　月　　日付け第　　号により交付決定を受けた中山間地域等直接支払交付金について、下記のとおり中止（廃止）したいので、嘉麻市中山間地域等直接支払交付金交付規程第８条の規定により申請します。

記

（注）不可抗力となる中止（廃止）理由を記載すること。