様式第３号（第７条関係）

嘉麻市中山間地域等直接支払交付金交付変更申請書

年　　月　　日
嘉麻市長　　　様

集落協定代表者名　　　　　　　　　　　
又は　　　　　　　　　　　　　　
個別協定申請者名　　　　　　　　　　　
※本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定のあった中山間地域等直接支払交付金については、下記のとおり変更したいので、嘉麻市中山間地域等直接支払交付金交付規程第７条の規定により申請します。
　なお、その他については、申請書記載のとおりです。

記

変更理由　：

注：交付金等交付の決定に係る内容及び経費の配分並びに変更後の内容及び経費の配分を比較対照できるように作成するものとし、経費の配分及び収支予算書は、変更に係る部分についてのみ変更前を括弧書きで記載すること。

様式第３号別紙

１　交付対象面積及び交付額予定　　　　　　　　　　　　　　　　　
区　分	面積	
		内棚田地域振興活動加算	内超急傾斜
・農地保全管理加算	内ネットワーク化加算	内スマート農業加算	
田
急傾斜	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	

区　分	交付額	
		内棚田地域振興活動加算	内超急傾斜
・農地保全管理加算	内ネットワーク化加算	内スマート農業加算	
田
急傾斜	円	円	円	円	円	

２　経費の配分
中山間地域等直接支払交付金
区　　分	総　　額	負　　担　　区　　分	
		国	県	市	
通常基準	円	円	円	円	

３　事業完了（予定）年月日
　　　　　　年　　月　　日（予定）

４　中山間地域等直接支払交付金の収支予算（精算）
（１）	収入の部
区　分	本年度予算額
（本年度精算額）	前年度予算額
（本年度予算額）	比較増減額	備　考	
			増	減		
交付金	円	円	円	円		

（２）	支出の部
区　分	本年度予算額
（本年度精算額）	前年度予算額
（本年度予算額）	比較増減額	備　考	
			増	減		
事業費	円	円	円	円