様式第１号（第４条関係）

嘉麻市中山間地域等直接支払交付金交付申請書

年　　月　　日
嘉麻市長　　　様

集落協定代表者名　　　　　　　　　　　
又は　　　　　　　　　　　　　　
個別協定申請者名　　　　　　　　　　　
※本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

年度において、中山間地域等直接支払交付金の交付を受けたいので、嘉麻市中山間地域等直接支払交付金交付規程第４条の規定により、交付金　　　　　円を交付されるよう申請します。

様式第１号別紙

１　交付対象面積及び交付額予定　　　　　　　　　　　　　　　　　
区　分	面積	
		内棚田地域振興活動加算	内超急傾斜・農地保全管理加算	内ネットワーク化加算	内スマート農業加算	
田
急傾斜	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	

区　分	交付額	
		内棚田地域振興活動加算	内超急傾斜・農地保全管理加算	内ネットワーク化加算	内スマート農業加算	
田
急傾斜	円	円	円	円	円	

２　経費の配分
　　中山間地域等直接支払交付金
区　　分	総　　額	負　　担　　区　　分	
		国	県	市	
通常基準	円	円	円	円	

３　事業完了（予定）年月日
　　　　　　年　　月　　日（予定）

４　中山間地域等直接支払交付金の収支予算（精算）
（１）	収入の部
区　分	本年度予算額
（本年度精算額）	前年度予算額
（本年度予算額）	比較増減額	備　考	
			増	減		
交付金	円	円	円	円		

（２）	支出の部
区　分	本年度予算額
（本年度精算額）	前年度予算額
（本年度予算額）	比較増減額	備　考	
			増	減		
事業費	円	円	円	円