様式第５号（第１１条関係）
（第１面）
　　　年　　　月　　　日
嘉麻市長  　様

申請者  住　　所				　　　
氏　　名				　　　
※本人が手書きしない場合は、記名押印してください。
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

嘉麻市木造戸建て住宅耐震改修等補助金交付変更申請書

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号にて交付決定を受けた嘉麻市木造戸建て住宅耐震改修等補助金について、嘉麻市木造戸建て住宅耐震改修等補助金交付規程第１１条第２項の規定に基づき、下記のとおり工事等の内容を変更したいので、関係書類を添えて申請します。

記

１　工事等の区分　　　　　　耐震改修工事　・　建替え等に伴う除却工事

２　補助対象住宅の所在地

３　変更申請の理由

４  変更概要
事業の期間	変更前	　　　　年　　月　　日　　～　　　　　年　　月　　日	
	変更後	　　　　年　　月　　日　　～　　　　　年　　月　　日	
交付申請額	変更前	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	変更後	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付申請額の算出	工事等に要する経費　①	変更前	円	
		変更後	円	
	補助基準額　②（１，０００円未満切捨）	変更前	円	
		変更後	円	
	補助上限額　③	６０万円
（耐震改修工事・建替え等に伴う除却工事）	
※工事等は、年度を越えて実施することはできません。
※交付申請額及び①②の欄の記入要領は、交付申請書（様式第１号）に同じ。
（第２面）

５  変更の項目、内容及び理由
変更項目	変更内容	変更理由	
	変更前	変更後		

６  添付書類
(1)　変更内容を明らかにする書類
(2)　その他市長が必要と認める書類