様式第４号（第１０条関係）

　　　年　　　月　　　日

嘉麻市長  　様

申請者  住　　所				　　　
氏　　名				　　　
※本人が手書きしない場合は、記名押印してください。
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

嘉麻市木造戸建て住宅耐震改修等補助金交付申請取下届

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号にて交付決定を受けた嘉麻市木造戸建て住宅耐震改修等補助金について、嘉麻市木造戸建て住宅耐震改修等補助金交付規程第１０条第１項の規定に基づき、下記の理由により申請を取下げます。

記

１　工事等の区分　　　　　　耐震改修工事　・　建替え等に伴う除却工事

２　補助対象住宅の所在地

３　取下げの理由