様式第１号（第６条関係）

嘉麻市第二種運転免許取得補助金交付申請書

　　年　　月　　日

嘉麻市長　　　　　　　　　　　　様

申請者	住　所	〒　　　-　　
嘉麻市

電話　　　　　-　　　-　　　　　	
	ふりがな		
	氏　名	　㊞	
	生年月日	　　　　年　　月　　日	年　齢		
	勤務先	住　所	〒　　　-　

電話　　　　　-　　　-　　	
		会社名		
教習所	名　称		
	住　所	〒　　　-　

電話　　　　　-　　　-　　	
	教習期間	年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
免許交付	年　　月　　日交付	
振込先	金融機関	　　　　　　　　　　銀行・信用金庫　　　　　　　本店・支店
農協・郵便局　　　　　　　　　　所	
	ふりがな		口座番号	
普通　・　当座	
	名義人氏名				
補助金	教習料等(A)
　　　　円	申請額　(A)×1/2（千円未満切り捨て）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　嘉麻市第二種運転免許取得補助金交付規程第６条の規定に基づき、次のとおり申請します。
　（注）　太枠内について記入してください。

添付書類
（１）	運転免許証の写し等資格取得を証明する書類
（２）	資格取得に要した費用の領収書の写し
（３）	乗合バス事業者又はタクシー事業者に乗務員として採用されたことを証明する書類