様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日　

嘉麻市電子入札システム業者番号交付申請書

　　嘉麻市長　　様

（申請者）　　　　　　　　　　　　　　　
  住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　印　

　嘉麻市電子入札実施規程による電子入札に参加するため、利用者登録を受けたいので、業者番号を申請します。
　つきましては、電子入札に参加する際に使用するICカードの情報を下記のとおり届け出ます。
記

認定認証事業者の名称	　	
ICカードの有効期限	　　　　　年　　月　　日	
ICカード登録業者名	　	
ICカード取得者職氏名	　	
注
１　「認定認証事業者」とは、電子署名及び認証業務に関する法律第４条第１項の認定を受けた者をいいます。
２　ICカードの取得者氏名が代表者名と異なる場合は、入札が無効となる場合がありますので、御注意ください（代表者とは、嘉麻市の建設工事等に係る入札参加資格者（入札及び契約締結の権限を年間委任している場合は、その受任者）です。）。
３　ICカードの有効期限に御注意ください。