様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日
嘉麻市長　様
（申請者）住所　　　　　　　　　　　　
氏　 名　　　　　　　　　　　　
（電　話）携帯
　　　　　自宅
メールアドレス：
　　　　　　　　　　※自署の場合は押印不要

嘉麻市通学等補助金交付申請書

　嘉麻市通学等補助金交付規程第６条に基づき、下記のとおり申請します。
　なお、嘉麻市が嘉麻市通学等補助金の申請に係る住民記録、生活保護受給記録等を閲覧すること及び通学定期券や通所手当等の受給の有無に関して、公共交通機関等の各関係機関へ照会を行うことに同意します。
また、申請内容について相違がないこと及び通学定期券等の換金を行っていないことを誓約します。

１　補助対象者の概要
通学者	氏名	　	
	生年月日	　　　年　　　月　　　日　　（　　　才）	
	学校		学　年	年生	

２　通学定期等の内容　
□　嘉麻市バス
□　ＪＲ
□　西鉄　　□　その他
※該当するものに☑	定期券枚数	　　　　　枚	定期券合計額	円　	
	利用区間	（駅・バス停名）　　　　　　（駅・バス停名）
⇔	

３　添付書類確認リスト　※該当するものに☑　初めて申請する方は全て添付が必要です。
① 定期券の写し（交通機関、利用期間、利用区間、金額、使用者が分かるもの）
□　添付	
② 学生証等の在学、在籍が証明できるもの（申請定期券を使用していた学年のもの）
□　添付　　　　□　前回申請時に提出済みのため添付を省略
※進級、進学後初めての申請時は必ず添付が必要です。	
③ 申請者本人名義の通帳等の写し（金融機関名、支店名、口座番号、名義人が分かるもの）
□　添付　　　□　前回申請した振込口座への振込を希望するため添付を省略	

注１　通学定期等の写しについては、更新時において新しい通学定期等との引き換えとなる場
合や印字内容が上書きとなるため、更新前に写しを保管して下さい。なお、申請時に通学定
期等の写しが確認できない場合、補助金を交付できないことがあります。
注２　申請書類は、対象定期券有効期間の終了日の属する年度の翌年度の３月３１日までに市
長に提出して下さい。この期間を過ぎると、補助金を交付することができません。