様式第１号（第３条関係）

年　　月　　日　　
　　　（実施機関の長）
　　　　　　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
（）　　
連絡先（電話）　　　　　　　　　　　　
※本人が手書きしない場合は、記名押印してください。
　　嘉麻市情報公開条例第６条第１項の規定により、行政情報の公開を請求します。
行政情報の名称又は行政情報を特定するために必要な事項	（知りたい事項を具体的に記入してください。）	
公開の方法	（該当する□内に✓印を記入してください。）
　□　閲覧又は聴取・視聴
　□　写し等の交付	
請求者の区分	１ 市内在住者 ２ 市内への勤務者 ３ 市内の法人その他の団体
４ その他	
	
	事務担当課	課　　　　　　　　係	
	情報の目録	大分類		中分類		小分類		保存年限	１･３･５･10･永年･常用	
		細分類	細分類の文書名	
	情報の形態	□文書　□図画　□写真　□フイルム　□磁気テープ等	
	
公開の可否	１　可　　　２　一部可　　　３　否　　　４　時限否