様式第５号（第６条関係）
嘉麻市保有個人情報開示請求書
年　　月　　日　
　　　　　　　様
　　　　　　〒　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
請求者　氏　名　　　　　　　　　　　　
連絡先　　（　　）　　　　　　
※本人が手書きしない場合は、記名押印してください。
個人情報の保護に関する法律第７７条第１項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
開示請求に係る　　
保有個人情報の内容
（どのような情報が知りたいか、いつ頃作成されたものかなど、できるだけ具体的に記入してください。）		
求める開示の実施方法	□ 閲覧
□ 視聴取
□ 写しの交付（□窓口における交付　□郵送による交付）	
代理人が請求する場合
における本人の氏名等	住　所	〒	
	氏　名		
	連絡先	（任意代理人の場合）	
	状　況	□	任意代理人
□	未成年者（　　　年　　月　　日　生）
□	成年被後見人	
（注）１　□については、該当する□にレ印を付けてください。
２　請求の際は本人であること（又は法定代理人等であること）を確認するために必要な書類の提出又は提示が必要です。
【事務担当課等記入欄】
請求者本人確認欄	⑴運転免許証　　　　⑵健康保険の被保険者証　　　⑶旅券
⑷個人番号カード　　⑸その他（　　　　　　　　　　　）	
任意代理人確認欄	⑴委任状　⑵その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
法定代理人確認欄	⑴戸籍抄本　⑵登記事項証明書　⑶その他（　　　　　　）