様式第１号（第６条関係）　　　　　　　　　　　　　（表）
年　　　月　　　日
　　　　　　嘉　麻　市　長　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申　請　者）　　　　　　　　　　　　　　
住　所：　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名：　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話：　　　　　（　　　）　　　　　　
※本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

嘉麻市浄化槽設置整備事業補助金交付申請書

　　　　　　　　　　　年度において、浄化槽を設置したく嘉麻市浄化槽設置整備事業補助金交付
規程第６条の規定により、次のとおり補助金の交付を申請します。
設置場所	　嘉麻市　　　　　　　　　　　　	
浄化槽	（　　　）人槽・メーカー（　　　　　　）形式（　　　　　　）	
送風機	メーカー（　　　　 ）・形式（　　　　 ）風量（　　　 　l/hr）	
交付申請額	　　　　金　　　　　　　　　　　　円	
所有者	１　本人　　　２　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
住宅の用途	１　申請者居住住宅　２　借家　３　その他（　　　　　　　　）	
区分	１　新設　　２　転換（既存施設状況：　汲み取り・単独　）	
	３　更新（既存施設状況：　合併　）	
建築の種類	１　一般住宅　　　　（延べ床面積　　　　　　　　　　　　㎡）	
	２　店舗等併用住宅　（住居　　　　　㎡／その他　　　　　㎡）	
	３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
工期	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
放流先	１ 排水路（側溝） ２ 用水路　３ その他（　　　　　　　　　）	
施工業者	氏名又は名称： 　　　　　　　　　　　　
電　　　　話：　　　（　　　）　　　 　
設 備 士 名 ： 　　　　　　　　　　　　	
	県知事登録・届出番号		
添付書類	□位置図（付近見取図）
□住宅平面図（配置配管図）※
□工事請負契約書の写し※ □浄化槽設置届及び受理書の写し　□誓約書兼同意書
□小型合併処理浄化槽機能保証登録証　□浄化槽整備士免許状又は修了証書の写し□浄化槽確認シート・登録証の写し・浄化槽管理(C)票（10人槽以下のみ）
□住宅等を借りている者は、賃貸人の承諾書　□納付状況調査同意書　
□その他市長が必要と認める書類 □委任状（本人以外が申請書を提出する場合）
※　単独処理浄化槽又は汲み取り便槽からの転換の場合は、単独処理浄化槽又は汲み取り便槽の位置を記載すること。	
（注）転換の場合は、裏面も記入すること。

（裏）
浄化槽設置費、処分費及び配管設置費の内訳書
（単独処理浄化槽又は汲み取り便槽からの転換の場合のみ記入）
浄化槽施工業者	施工業者名	　	
	設備士名	　	
【内　訳】	
区　分	金 額（税 込）	限　度　額	交 付 申 請 額	
浄化槽設置費	円	嘉麻市浄化槽設置整備事業補助金交付規程に定める金額	円	
単独処理浄化槽又は
汲み取り便槽の処分費	単独浄化槽	120,000円	円	
	円			
	汲み取り便槽	90,000円	円	
	円			
配管設置費	単独浄化槽	300,000円	円	
	円			
	汲み取り便槽	300,000円	円	
	円			
合　計	　円	　	円	
（注１）　合計は、請負契約書の金額と同額になること。
（注２）　処分費（撤去費）については、全撤去の場合にのみ処分費及び配管設置費の補助金交付対
象とする。
（注３）　各区分の金額が限度額未満の場合は、金額の1,000円未満を切り捨てた額を交付申請額とす
る。
（注４）　金額と限度額を比較し、いずれか少ない額を交付額とする。

様式第２号（第６条関係）

誓約書兼同意書

年　　　月　　　日

　　　　　嘉　麻　市　長　　　　　様
（設置者）　 　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所：　　　　　　　　　　　　　　　　
設置場所：　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名：　　　　　　　　　　　　　　　　
電　　話：　　　　　　　　　　　　　　　　
※上記は自署してください。

私が浄化槽を設置するに当たり、次のことについて誓約いたします。
また、浄化槽法第１１条に規定する定期検査の確実な受検を推進するため、本契約書兼同意書のあ写しを福岡県知事が指定した検査機関へ提供することについて同意します。

記

１　私が設置している浄化槽に係ることで、苦情又は紛争があった場合は、当事者間により責任を
もって解決いたします。

２　浄化槽の使用については、使用の準則を遵守することはもちろんのこと、浄化槽法第１０条に
基づき、浄化槽の保守点検及び清掃を実施するとともに、同法第７条に規定する設置後等の水質
検査及び第１１条に規定する検査を受検します。

３　浄化槽法等に基づく水質に関する検査実施後、検査結果書の写しを速やかに提出いたします。

４　行政の指導に対しては、誠意をもって対応いたします。

５　浄化槽の排水の取水調査等に際し、敷地に立ち入ることについて拒否しません。

様式第３号（第６条関係）
納付状況等調査同意書
　　年　　月　　日
　嘉　麻　市　長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※上記は自署してください。

　　　　　　　　　　　
嘉麻市浄化槽設置整備事業補助金を申請するに当たり、申請者と申請者と同一世帯の者の住民票及び末尾記載の市税等の納付状況について、嘉麻市が調査することに同意します。

調査同意者の署名等	氏　　名	生年月日	申請者との続柄	備考	
申請者		　年　　月　　日			
申請者と同一世帯の者		　年　　月　　日			
		　年　　月　　日			
		　年　　月　　日			
		　年　　月　　日			
		　年　　月　　日			
		年　　月　　日			
　　注) 上欄には、必ず各自が自筆しなければなりません。
　　　 場合によっては、調査同意権限者からの同意書が必要となることがあります。

市税等
市民税	固定資産税	軽自動車税	
国民健康保険税	市営住宅使用料	保育料	
学童保育所利用料	道路占用料	市有土地・建物貸付料	
国有地転貸料	水道料金	農道・水路等占用料	
学校給食費	介護保険料	住宅新築資金償還金	
住宅改修資金償還金	宅地取得資金償還金	後期高齢者医療保険料	
災害援護資金償還金	福祉電話使用料	汚水処理施設使用料	
市営住宅退去時補修費	老人保護措置費入所負担金	
老人施設入所負担金	奨学資金貸付金（連帯債務含む。）	
公の施設の利用又は行政財産の目的外使用許可に係る使用料	
その他の市に納付又は納入すべき全ての公共料金等	

様式第４号（第６条関係）　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　
　嘉　麻　市　長　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（委　任　者）　　　　　
住　所：　　　　　　　　　　　　
氏　名：　　　　　　　　　　　　
電　話：　　　　（　　）　　　　
※上記は自署してください。

委　　 任 　　状

　嘉麻市浄化槽設置整備事業補助金交付規程第６条第２項の規定により、次の者を代理人に指定し、その権限を次のとおり委任します。

　　　　　　　　　　　　（代　理　人）
　　　　　　　　　　　住　　　　 所
　　　　　　　　　　　又は会社所在地　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　氏　　　　 名
　　　　　　　　　　　又は施工業者名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　電　話　番　号　　　　　　　　　　　　　　

　　委任する事項（①・②のいずれかを〇で囲む）
　　　①申請・届出等に係る一切の権限
　　　②次に記載する事項のみ

様式第５号（第７条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　嘉麻市長　　　　　　　　印

嘉麻市浄化槽設置整備事業補助金交付決定通知書

　　年　　月　　日付けで申請のあった嘉麻市浄化槽設置整備事業補助金については、下記により交付します。
記

Ⅰ　交付額　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円
Ⅱ　交付条件等
　１　補助対象者は、　　　　年　　月　　日までに補助事業を完了しなければならない。
補助対象者は、上記の期限までに補助事業を完了することができないときは、あらかじめ、市長に届け出て、その承認を受けなければならない。
　２　承認事項等
(１)　補助対象者は、次の各号のいずれかに該当する場合は、あらかじめ、市長の承認を受けなければならない。
ア　補助事業の内容を変更しようとするとき。
イ　補助事業を中止し、又は廃止しようとするとき。
　(２)　補助対象者は、補助事業が予定の期間内に完了しない場合又は補助事業の遂行が困難となった場合においては、その理由その他必要な事項を市長に報告し、その指示を受けなければならない。
３　状況報告
　補助対象者は、補助事業の遂行の状況に関し、市長の要求があったときには、直ちに、市長に報告しなければならない。
　４　実績報告
　　補助対象者は、補助金に係る事業完了後１月以内（嘉麻市浄化槽設置整備事業補助金交付規程第８条第１項の規定により、事業の中止又は廃止の承認を受けた場合は、当該承認通知を受理した日から１月以内）又は当該年度の２月末日のいずれか早い日までに実績報告書を提出しなければならない。

様式第６号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

嘉麻市長　　　　　　　　印　

嘉麻市浄化槽設置整備事業補助金不交付決定通知書

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった嘉麻市浄化槽設置整備事業補助金については、下記の理由により不交付とします。

記

（理　由）

様式第７号（第８条関係）
年　　　月　　　日　

　　　嘉　麻　市　長　　　　　様

（補助対象者）　　　　　　　　　　　　　
住　所：　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名：　　　　　　　　　　　　　　　

嘉麻市浄化槽設置整備事業補助金変更承認申請書

　　　　　　年　　　月　　　日付けで補助金交付決定を受けた嘉麻市浄化槽設置整備事業について、申請内容を下記のとおり変更したいので承認願います。

記

　１　補助金申請内容の変更

　２　補助事業の中止

　３　補助事業の廃止

　（理　由）

様式第８号（第８条関係）
第　　　　　号
  年　　月　　日

嘉麻市長　　　　　　　　　　印
　　

嘉麻市浄化槽設置整備事業補助金変更承認通知書

　　　　　年　　月　　日付け第　　　号で申請のあった嘉麻市浄化槽設置整備事業の変更承認については、下記のとおり承認しましたので通知します。

記

変更内容（変更・中止・廃止）

様式第９号（第８条関係）
第　　　　　号
  年　　月　　日

嘉麻市長　　　　　　　　印
　　

嘉麻市浄化槽設置整備事業補助金変更不承認通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった嘉麻市浄化槽設置整備事業の変更承認については、下記の理由により不承認とします。

記

（理　由）

様式第１０号（第９条関係）
年　　　月　　　日　

　　　嘉　麻　市　長　　　　　様

（補助対象者）　　　　　　　　　　　　　
住　所：　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名：　　　　　　　　　　　　　　　
※上記は自署してください。

嘉麻市浄化槽設置整備事業補助金実績報告書

　　　　　　年　　　月　　　日付け、　　第　　　号で補助金交付決定の通知を受けた嘉麻市浄化槽設置整備事業が完了したので、下記のとおり報告します。

記

　１　補助金交付決定額　　　　金　　　　　　　　　　円

　２　事業完了年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

　（添付書類）
　　(１)　浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し
　　(２)　浄化槽法定検査依頼書（法第７条）及び領収書の写し
　(３)　浄化槽設置工事完了届出書の写し
(４)　浄化槽使用開始報告書の写し
(５)　転換結果報告書（単独処理浄化槽又は汲み取り便槽からの転換の場合のみ）（様式第１１号）
　　(６)　浄化槽設置工事写真
　　(７)　浄化槽工事チェックリスト
　　(８)　その他市長が必要と認める書類

様式第１１号（第９条関係）
　　
転　換　結　果　報　告　書
1.設置者	住　所	　	
	氏　名	　	
2.既存施設の別	単独処理浄化槽　・　汲み取り便槽	
3.既存施設の概要	単独浄化槽の場合	汲み取り便槽の場合	
	人槽	人槽	便槽	ℓ	
	製造業者名	　	型式	　	
4.処理方法	該当する項目を〇で囲む	（1）清掃処理	市役所チェック欄	　	
		（2）消毒処理		　	
		（3）汚泥処理		　	
		（4）撤去（清掃・消毒込み）		　	
		（5）運搬		　	
		（6）最終処分		　	
		（7）その他		　	
		【その他の内容】

　　　　	
			
5.清掃処理を行った業者	名　称	　	
	住　所	　	
　以上、各項目について適正に処理し、確認したことを報告します。

　　　年　　　月　　　日
（浄化槽施工業者）　　　　　　　　　　　　　　
    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　県知事登録・届出番号：　　　　　　　　　　　

様式第１２号（第１０条関係）
第　　　　号
   年   月   日

嘉麻市長　　　　　印
　　

嘉麻市浄化槽設置整備事業補助金交付額確定通知書

　　　　　　年　　月　　日付けで報告のあった嘉麻市浄化槽設置整備事業補助金について、下記のとおりその額を確定したので通知します。

記

金　　　　　　　　　　円

様式第１３号（第１１条関係）
　　年　　　月　　　日
　嘉　麻　市　長　　様
　　　　　　　　　　　　　（補助対象者）　　　　　　　　　　　
住　所：　　　　　　　　　　　　　
氏　名：　　　　　　　　　　　　　
電　話：　　　　　　　　　　　　　
※上記は自署してください。
嘉麻市浄化槽設置整備事業補助金交付請求書
　　　　　年　　　月　　　日付け、　　　第　　　号で補助金の額の確定通知を受けた嘉麻市浄化槽設置整備事業補助金を下記のとおり請求します。

記

１　請　求　額　　　金　　　　　　　　　　　　円
２　振　込　先
金融機関名
（ゆうちょ銀行以外）		
支店名		
口座種別		口座番号		
ゆうちょ銀行
（郵　便　局）	記　号		番　号		
フリガナ		
名　義　人