様式第４号（第６条関係）

嘉麻市障がい者等日中一時支援事業廃止・休止・再開届出書
年　　月　　日　

　嘉麻市福祉事務所長　様
届出者　	主たる事務所の所在地	：	
	名称	：	
	代表者の職・氏名	：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※本人が手書きしない場合は、記名押印してください。
　次のとおり事業の(廃止・休止・再開)をしましたので、嘉麻市障がい者等日中一時支援事業実施規程第６条の規定により届け出ます。
廃止（休止・再開）した事業所	事業所番号		
	名称		
	所在地		
	事業の種類		
廃止（休止・再開）した年月日	　　年　　月　　日	
廃止・休止した理由		
現に移動支援を受けていた者に対する措置
（廃止・休止した場合のみ）		
休止予定期間(休止の場合のみ)	年　　月　　日　　～　　　　　年　　月　　日