様式第３号（第５条関係）

嘉麻市障がい者等日中一時支援事業者登録内容変更届出書
年　　月　　日　

　嘉麻市福祉事務所長　様
届出者　	主たる事務所の所在地	：	
	名称	：	
	代表者の職・氏名	：　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※本人が手書きしない場合は、記名押印してください。
　次のとおり登録内容を変更しましたので、嘉麻市障がい者等日中一時支援事業実施規程第５条の規定により届け出ます。
登録内容を変更した事業所	事業所番号		
	名称		
	所在地		
変更があった事項	変更の内容	
１	事業所の名称	（変更前）	
２	事業所の所在地		
３	申請者の名称		
４	申請者の主たる事務所の所在地		
５	申請者の代表者の氏名及び住所		
６	事業所の管理者の氏名、経歴及び住所		
７	事業所のサービス提供責任者の氏名及び住所	（変更後）	
８	主たる対象者		
９	その他の事項		
変更年月日	　　年　　月　　日	
変更理由