様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日

嘉麻市障がい者等移動支援事業者登録申請書

　嘉麻市福祉事務所長　様
申請者　	主たる事務所の所在地	：	
	名称	：	
	代表者の職・氏名	：　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

　　　移動支援事業者の登録を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

申請者	名称又は氏名	（ﾌﾘｶﾞﾅ）	
			
	主たる事務所の所在地又は住所	郵便番号(　　　　　　　)	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	法人の種別		法人所轄庁		
	代表者の職・氏名	職名		ﾌﾘｶﾞﾅ		
				氏名		
	代表者の住所	郵便番号(　　　　　　　)	
登録を受けようとする事業所	名称	（ﾌﾘｶﾞﾅ）	
			
	事業所の所在地	郵便番号(　　　　　　　)	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	事業所番号
（①又は②のいずれかに記入）	①　平成１８年９月３０日において、外出介護の指定を受けている場合（外出介護に係る事業所番号を記入）															
		②　居宅介護、重度訪問介護又は行動援護の指定を受けている場合（当該指定に係る事業所番号を記入）															
　備考
　　1　印鑑は代表者印を押印してください。
　　2　「法人の種別」の欄には、「社会福祉法人」、「医療法人」、「社団法人」、「財団法人」、「株式会社」等の別を記入してください。
　　3　　「法人所轄庁」の欄には、申請者が行政庁（大臣､都道府県知事等）の許認可等を受けて設立された法人である場合に、その行政庁の名称を記入してください。