様式第５号（第１０条関係）

　　年　　月　　日

嘉麻市障がい者等日中一時支援利用申請書（新規・変更・更新）

福祉事務所長様
次のとおり申請します。（太枠内は必ず記入）
申請者	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
	氏名	
個人番号：			
	居住地	
電話番号	
フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
支給申請に係る児童氏名	
年齢（　　　才）
個人番号：			
		続柄		
身体障害者手帳番号		療育手帳番号		精神保健福祉手帳番号		

サービスの利用状況	地域生活支援事業サービス	日中一時支援事業受給者番号【　　　　】	
	障がい福祉サービス	障害支援区分	有・無	区分　１ ２ ３ ４ ５ ６	有効期間		

	介護保険サービス	要介護認定	有・無	要介護度	要支援（　　）・要介護　１　２　３　４　５	
			
申請するサービス	サービスの種類	申請にかかる具体的内容	
	日中一時支援事業	・	　年　月までの許可時間数で希望する　□　ﾁｪｯｸ
・重症心身障害児者施設利用の場合のみ　□　ﾁｪｯｸ
・生活保護受給中のみ　□　ﾁｪｯｸ	
	障害種別　　身体□　ﾁｪｯｸ　　知的□　ﾁｪｯｸ　　児童□　ﾁｪｯｸ	

代理人	（フリガナ）	申請者との関係	代理人生年月日	代理人住所	
	代理人氏名				
		1.	同一世帯
2.	法定代理人
3.	その他	明治・大正
昭和・平成
　年 　月　 日		
					
上記の者を代理人と認め、日中一時支援費支給の申請を委任します。	申請者	

※代理人が手書きしない場合は記名押印してください

※本人（申請者）が手書きしない場合は、記名押印してください。
※申請者との関係（代理申請が可能な方一覧）
１．同一世帯：申請者の属する世帯の世帯構成者
２．法定代理人：親権者、未成年後見人、成年後見人、代理権付与の審判がなされた保佐人及び代理権付与の審判がなされた補助人
３．その他：親族その他の平素から申請者本人の身の回りの世話をしている方等で市長が特に認める方