様式第１号(第４条関係)
年　　　月　　　日
嘉麻市骨髄等移植ドナー助成金交付申請書
(宛先)嘉麻市長　　　　様
申請者　　　住　　所　〒

(フリガナ)
氏    名　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日
電話番号

嘉麻市骨髄等移植ドナー助成金交付規程第４条の規定により助成金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

1 申請内容
①	申請金額	円 　(対象日数　　　　　　日)	
②	骨髄等の提供に係る通院又は医師等との面談日	年　　　 月　　　 日	年　　　 月　　　 日	
	年　　　 月　　　 日	年　　　 月　　　 日	
	年　　　 月　　　 日	年　　　 月　　　 日	
③	骨髄等の採取に係る入院期間	年　　　月　　　日から　　　 年　　　月　　　日まで(　　 日間)	
	年　　　月　　　日から　　　 年　　　月　　　日まで(　　 日間)	
	年　　　月　　　日から　　　 年　　　月　　　日まで(　　 日間)	
④	上記のうち事業所等が定める休日		
⑤	ドナー休暇利用日		
⑥	その他の有給休暇等利用日		
⑦	骨髄等の提供を完了した日及びその日の住所	完了日	年　　　 月　　　 日	
	住　所		
※対象日数は、②、③の合計日数から、④、⑤の合計日数を減じた日数を記入してください。
※申請金額は、対象日数に2万円を乗じた金額(上限額20万円)を記入してください。
2　添付書類
(1)　公益財団法人日本骨髄バンクが発行した骨髄等の提供に係る面談、通院又は入院を行ったことを証する書 
類
(2)　骨髄等ドナーに係る有給休暇等取得証明書(様式第2号)
(3)　その他市長が必要と認める書類
私は、この申請に係る審査に当たり、住民基本台帳を閲覧されること並びにこの申請書及び添付書類に記載された事項に関する情報を勤務先に照会されることに同意します。
また、私は、嘉麻市骨髄等移植ドナー助成金と同様の趣旨の他の助成金等の交付を受けていないことを誓約します。さらに、私は、嘉麻市暴力団等追放推進条例(平成２１年嘉麻市条例第２４号)第２条第４号に規定する暴力団員又は同条第５号に規定する暴力団関係者のいずれにも該当しないことを誓約します。
	
年	月	日
	氏	名 　　　　　　　　　　　　　　　　
※自署しない場合は、記名押印してください。