様式第２号(第４条関係)

骨髄ドナーに係る有給休暇等取得証明書

年　　　月　　　日

骨髄等ドナー氏名　　　　　　　　　　　　　　

骨髄等の提供に
要した年月日	該当する欄に○をしてください。	
	事業所等が定める
休日	ドナー休暇(有給)	その他	

				

				

				

				

　骨髄等の提供に要した日における骨髄等ドナーの休日等が上記のとおりであることを証明します。

所 在 地 
名 称 
代表者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号