様式第６号（第７条関係）
年　　月　　日
嘉麻市長　　　様
団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者
住　所　嘉麻市　　　　　　　　　　
代表者
職氏名　　　　　　　　　　　　　　
※代表者の押印を省略する場合は下記３の記載が必要です。

リサイクル活動団体奨励補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号により交付決定を受けた補助金について、次のとおり、嘉麻市リサイクル活動団体奨励補助金交付規程第７条第１項の規定により請求します。
なお、請求者と下記口座名義人が異なる場合は、下記口座名義人に本請求の受取に関する一切の権限を委任します。

１　請求金額　　　　金　　　　　　　　　　　　円

２　補助金振込先
金融機関
（ゆうちょ銀行以外）	銀行・信用金庫
農協・信用組合	支店名等	本店
支店・支所	
口座種別	普通・当座	口座番号		
ゆうちょ銀行（記号-番号）	　　　　　　　　－	
フリガナ		
口座名義人		

３　代表者の押印を省略した場合（請求者欄に押印がある場合は記載不要です。）
（発行責任者氏名）
（連絡先）
（担当者氏名）
（連絡先）