様式第４号（第５条関係）

リサイクル活動団体奨励補助金交付申請書
年　　月　　日　
嘉麻市長　　　　　様
団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者
住　所　嘉麻市　　　　　　　　　　
代表者
職氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  ※本人が手書きしない場合は、記名押印してください。
連絡先　　　　　　　　　　　　　　

嘉麻市リサイクル活動団体奨励補助金交付規程第５条の規定により、次のとおり、奨励補助金を申請します。
事業目的	嘉麻市リサイクル活動団体奨励補助金交付規程第１条による。	
実施地域		
実施年月日		
回収資源品目	　新聞紙　　段ボール　　雑誌等古紙　　古布	
回収資源重量	　　　　　　　㎏（１㎏未満の端数は切り捨てる。）	
補助金額	金　　　　　　　円（算式　　　　　　　　　㎏×８円）	
　※　①計量証明書と②回収資源引取証明書を添付してください。ただし、①と②を
発行する業者が同じ場合、②の添付は不要です。