様式第５号（第１１条関係）
（第１面）
　　　年　　　月　　　日

嘉麻市長  様

申請者  住　　所				　　　
氏　　名				　　　
※本人が手書きしない場合は記入押印してください

嘉麻市木造戸建て住宅耐震改修等補助金交付変更申請書

　　　　年　　月　　日付で補助金の交付決定通知があった標記補助金について、嘉麻市木造戸建て住宅耐震改修等補助金交付規程第１１条第２項の規定に基づき、下記のとおり工事等の内容を変更したいので、関係書類を添えて申請します。

記

１　補助事業の区分
　　耐震改修工事　・　耐震シェルター等の購入及び設置　・　建替え等に伴う除却工事

２　補助対象住宅の所在地

３　変更申請の理由

（第２面）

４  変更概要
事業の期間	変更前	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
	変更後	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
交付申請額	変更前	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	変更後	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付申請額の算出	工事等に要する経費　①	変更前	円	
		変更後	円	
	補助基準額　②　（1,000円未満切捨）	変更前	円	
		変更後	円	
	補助上限額　③	60万円（耐震改修工事・建替え等に伴う除却工事）
30万円（耐震シェルター等の設置）	
※工事等は、年度を越えて実施することはできません。
※交付申請額及び①②の欄の記入要領は、交付申請書（様式第１号）に同じ。

５  変更の項目、内容及び理由
変更項目	変更内容	変更理由	
	変更前	変更後		

６  添付書類
  (1)  変更内容を明らかにする書類
(2)  その他市長が必要と認める書類