様式第１号（第８条関係）
（第１面）
　　年　　月　　日

嘉麻市長　様

申請者  住　　所　				　
氏　　名				　　　　　
※本人が手書きしない場合は記入押印してください
電話番号				　　　　　

嘉麻市木造戸建て住宅耐震改修等補助金交付申請書

嘉麻市補助金等交付規則及び嘉麻市木造戸建て住宅耐震改修等補助金交付規程第８条の規定に
より、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１　補助事業の区分
　耐震改修工事　　・　　耐震シェルター等の設置　　・　　建替え等に伴う除却工事
２　着手予定年月日　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
３　完了予定年月日　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
４　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　
※「５　交付申請額の算出方法」の②③欄の額のうち、低い額を記入
５　交付申請額の算出方法
算出項目	算出額	算出説明（算出式）	
工事等に要する経費
①		　　 円	工事等に要する経費で、施工建設会社等に支払う予定の額	
補助基準額
②		　 　円
（1,000円未満切捨）	
＝（　　　　　　　　）円×（　　　）％
　　　　　①の額	
補助上限額　　　　　　　　　③		万円	60万円（耐震改修工事・建替え等に伴う除却工事）
30万円（耐震シェルター等の設置）	

（第２面）

６　補助対象住宅等の概要
所在地		
建築時期	明治　・大正　・　昭和　　　年　　　月	
構造	木造　　　階建て	
規模	延べ床面積　　　　　　　　　　㎡
（うち、住宅の用に供する部分の床面積　　　　　　　　　㎡）	
所有者			　　　　（申請者との関係：	　　）	
居住者			　　　　（申請者との関係：	　　）	
居住する
高齢者等	※耐震シェルター等の場合のみ
（申請者との関係：	　　）	

７　添付書類
⑴　申請に係る補助対象住宅の登記事項証明書その他当該補助対象住宅の所有者等が分かる書
類（所有権を有する者が複数存在する場合は、その代表者1名分を添付すること。）
  ⑵  建築完了検査における検査済証の写し、又は補助対象住宅の建築年月日等を明らかにする書類
  ⑶  耐震診断結果報告書
  ⑷  耐震改修工事の場合は、耐震補強計画書及び経費が確認できる工事費概算見積書の写し（いずれも自由様式とする。ただし、施工建設会社等の押印のあるもの。）
  ⑸  耐震シェルター等の購入及び設置の場合は、耐震シェルター等の構造が確認できる書類及び工事概算見積書の写し（いずれも自由様式とする。ただし、施工建設会社等の押印のあるもの。）
　⑹　耐震シェルター等の設置の場合は、居住する高齢者等を明らかにする書類
　⑺　建替え等に伴う除却工事の場合は、解体撤去工事に係る工事費概算見積書の写し
⑻　建替え等に伴う除却工事の場合は、申請時点で居住していることが確認できる書類
⑼　建替え等に伴う除却工事の場合は、除却工事後居住する住宅の地震に対する安全性が確保
されていることが確認できる書類
⑽　納付状況調査同意書（様式第１号別紙）
⑾  その他市長が必要と認める書類
様式第１号別紙

誓約及び納付状況等調査同意書

年　　月　　日
　嘉麻市長　　様

誓約及び調査同意する人(申請者)　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　
※本人が手書きしない場合は記入押印してください
生年月日　　　　　年　　　月　　　日

　嘉麻市木造戸建て住宅耐震改修等補助金を申請するに当たり、申請者は、下記の通り、誓約及び調査の同意をします。

記

1．申請者の住民票及び末尾記載の市税等の納付状況を嘉麻市が調査することに同意します。
2．嘉麻市暴力団等追放推進条例(平成21年嘉麻市条例第24号)第2条第4号又は第5号に規定する者に該当しないことを誓約するとともに、その該当の有無について、嘉麻市が調査することに同意します。
　注)この同意書は、必ず本人(同意する人)が自筆して押印しなければなりません。

市税等
市民税	固定資産税	軽自動車税	
国民健康保険税	市営住宅使用料	保育料	
学童保育所利用料	道路占用料	市有土地・建物貸付料	
国有地転貸料	水道料金	農道・水路等占用料	
学校給食費	介護保険料	住宅新築資金償還金	
住宅改修資金償還金	宅地取得資金償還金	後期高齢者医療保険料	
災害援護資金償還金	福祉電話使用料	汚水処理施設使用料	
市営住宅退去時補修費	老人施設入所負担金	
老人居室整備資金貸付金	奨学資金貸付金(連帯債務含む。)	
公の施設の利用又は行政財産の目的外使用許可に係る使用料	
その他の市に納付又は納入すべき全ての公共料金等