嘉麻市

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介護保険   

 
サービス内容   

 
介護保険各種申請書   
平成28年1月から、介護保険の各種申請書にもマイナンバーの記入が必要となります。
申請をする際には以下の本人確認書類が必要です。



●マイナンバーの記載が必要となる主な申請・届出書
 
 ・介護認定・更新・区分変更の申請書
 ・資格取得、喪失などの届出
 ・被保険者証などの再交付申請書
 ・居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
 ・負担限度額認定申請書
 ・高額介護(予防)サービス費支給申請書
 ・基準収入額適用申請書
 ・福祉用具購入申請書
 ・住宅改修申請書
 ・住所地特例(適用・変更・終了)届出書



●申請について


1.本人が申請・手続きを行う場合
  (番号確認と本人確認が必要となります)
  
 ・番号確認:以下@〜Bのいずれかが必要
       @ 個人番号カード
       A 通知カード
       B 個人番号が記載された住民票の写し等
       ※@〜Bの提示が困難な場合、窓口にてご相談ください。
  
 ・身元確認:以下@〜Cのいずれかが必要
       @ 個人番号カード
       A 運転免許証もしくはパスポート1種類
       B 官公署から発行・発給された書類であって、写真の表示があるもの
         (氏名、生年月日、住所が記載されているもの)1種類
       C @〜Bの提示が困難な場合は、
         介護保険被保険者証・負担割合証・負担限度額認定証
         医療保険の被保険者証・年金手帳等の書類など2種類



2.代理人が申請や手続きを行う場合
  (代理権の確認、代理人の身元確認、被保険者本人の番号確認が必要となります)

 ・代理人の確認  :委任状、本人の介護保険被保険者証、本人の健康保険証など1種類
 ・代理人の身元確認:代理人の個人番号カード、運転免許証、居介護支援専門員証など1種類
 ・本人の番号確認 :本人申請の場合の番号確認と同じもの



添付ファイル
事故報告書.docを開く,又は保存する 事故報告書.doc
(DOC ファイル:74.2KB)
介護認定申請書.xlsを開く,又は保存する 介護認定申請書.xls
(XLS ファイル:42KB)
介護認定申請確認票.xlsを開く,又は保存する 介護認定申請確認票.xls
(XLS ファイル:162.3KB)
住宅改修申請書様式【2019】.xlsを開く,又は保存する 住宅改修申請書様式【2019】.xls
(XLS ファイル:430.6KB)
入所(居)・退所(居)連絡票.docを開く,又は保存する 入所(居)・退所(居)連絡票.doc
(DOC ファイル:36.9KB)
再交付申請書【2019】.xlsを開く,又は保存する 再交付申請書【2019】.xls
(XLS ファイル:39.4KB)
委任状【2019】.xlsを開く,又は保存する 委任状【2019】.xls
(XLS ファイル:99.3KB)
居宅サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼(変更)届出書(予防)【2019】.xlsを開く,又は保存する 居宅サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼(変更)届出書(予防)【2019】.xls
(XLS ファイル:38.9KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【2019】.xlsを開く,又は保存する 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【2019】.xls
(XLS ファイル:36.9KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護用)【2019】.xlsxを開く,又は保存する 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護用)【2019】.xlsx
(XLSX ファイル:22.1KB)
特定負担限度額等認定申請書【HP20190501】.xlsを開く,又は保存する 特定負担限度額等認定申請書【HP20190501】.xls
(XLS ファイル:71.2KB)
福祉用具購入申請書様式【2019】.xlsを開く,又は保存する 福祉用具購入申請書様式【2019】.xls
(XLS ファイル:216.1KB)
認定情報開示請求関係 様式(伺い書・請求書)H29.1~.xlsを開く,又は保存する 認定情報開示請求関係 様式(伺い書・請求書)H29.1~.xls
(XLS ファイル:45.6KB)
負担割合証交付申請書【2019】.xlsを開く,又は保存する 負担割合証交付申請書【2019】.xls
(XLS ファイル:31.7KB)
負担限度額認定申請書様式【HP20190501】 .xlsを開く,又は保存する 負担限度額認定申請書様式【HP20190501】 .xls
(XLS ファイル:258.6KB)
軽度者における福祉用具貸与に係る届出書【2019】.docを開く,又は保存する 軽度者における福祉用具貸与に係る届出書【2019】.doc
(DOC ファイル:57.9KB)
軽度者における福祉用具貸与に係る確認書【2019】.docを開く,又は保存する 軽度者における福祉用具貸与に係る確認書【2019】.doc
(DOC ファイル:69.1KB)
送付先変更申請書【2019】.xlsを開く,又は保存する 送付先変更申請書【2019】.xls
(XLS ファイル:55.3KB)
過誤様式【2019】.xlsを開く,又は保存する 過誤様式【2019】.xls
(XLS ファイル:102.4KB)
適用除外施設入退所連絡票.docを開く,又は保存する 適用除外施設入退所連絡票.doc
(DOC ファイル:37.9KB)


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発行部署:高齢者介護課

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