嘉麻市

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介護予防・日常生活支援総合事業各種申請について   
1.新規指定・指定更新
 事業所の指定(指定更新)については、下記書類の提出が必要です。
 申請書式につきましては、様式をダウンロードしてください。

@提出書類
 ・指定介護予防・生活支援サービス事業所(指定・指定更新)申請書
 ・指定介護予防・生活支援サービス事業所(指定・指定更新)に係る記載事項
 ・介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書、役員名簿
 ・誓約書(暴力団排除)、役員等名簿
 ・申請者(開設者)の定款、寄付行為等の写し(原本証明)
 ・法人登記簿謄本(履歴事項全部証明書)
 ・介護予防・生活支援サービス事業費算定に係る体制等に関する届出書
 ・チェックリスト
 ・県等から受けた指定通知書のコピー(原本証明)

 ※定款、寄付行為等の写し及び法人登記簿謄本には、申請事業を実施する旨の記載があるかご確認ください。
 ※チェックリストにより記載内容を確認の上、提出してください。
  上記以外の書類につきましては、福岡県等に指定申請をされた際に提出されたものの写しでも構いません。
  ただし、指定許可以降に変更があった場合は、最新のものを添付してください。

 ≪提出時の注意事項≫
 ・提出書類及び添付書類は、フラットファイル等を用いてA4縦左穴あけ綴りを基準として、表紙に「事業所名」、「サービス種類」、「法人名」を記載してください。(図面等はA4でなくて結構ですが、提出時は折りたたむなどして、ファイルに収まるようにお願いします。)
 ・提出書類は、福岡県等に提出した順に整理して提出してください。
 ・仕切り紙を用い、文字表記の見出しを付けてください。

A提出期限 指定を受けようとする月の前々月の末日迄
 ※みなし指定事業所(有効期間が平成30年3月31日)につきましては、平成29年12月末迄となります。

B提出先  嘉麻市役所高齢者介護課介護給付係


C様式一覧
 訪問型サービス通所型サービス
指定介護予防・生活支援サービス事業所(指定・指定更新)申請書様式第1号(DOC ファイル:56.3KB)
指定介護予防・生活支援サービス事業所(指定・指定更新)に係る記載事項付表1(XLS ファイル:74.2KB)付表2(XLS ファイル:154.6KB)
介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書、役員等名簿誓約書(介護保険法第115条の45の5第2項関係)(DOC ファイル:49.7KB)
誓約書(暴力団排除)、役員等名簿誓約書(暴力団排除)関係(DOC ファイル:64KB)
介護予防・生活支援サービス事業費算定に係る体制等に関する届出書介護給付費等算定関係(訪問型)(XLS ファイル:93.7KB)介護給付費等算定関係(通所型)(XLS ファイル:171.5KB)
申請に必要な書類一覧(チェックリスト)チェックリスト(訪問型)(Office オープン XML ドキュメント:29.2KB)チェックリスト(通所型)(Office オープン XML ドキュメント:25KB)
参考様式1勤務体制一覧表(訪問型)(XLS ファイル:60.4KB)勤務体制一覧表(通所型)(XLS ファイル:56.8KB)
参考様式2管理者経歴書(訪問型)(XLS ファイル:38.4KB)管理者経歴書(通所型)(XLS ファイル:38.4KB)
参考様式3雇用(予定)証明書(訪問型)(DOC ファイル:45.1KB)雇用(予定)証明書(通所型)(DOC ファイル:45.1KB)
参考様式4平面図(訪問型)(XLS ファイル:55.3KB)平面図(通所型)(XLS ファイル:32.8KB)
参考様式5苦情処理(訪問型)(DOC ファイル:32.8KB)苦情処理(通所型)(DOC ファイル:32.8KB)


事業所の指定申請に関すること
添付ファイル
@指定・指定更新申請(様式第1号).docを開く,又は保存する @指定・指定更新申請(様式第1号).doc
(DOC ファイル:56.3KB)
A-1訪問型サービス申請書(付表2).xlsを開く,又は保存する A-1訪問型サービス申請書(付表2).xls
(XLS ファイル:74.2KB)
A-2通所型サービス申請書(付表2).xlsを開く,又は保存する A-2通所型サービス申請書(付表2).xls
(XLS ファイル:154.6KB)
B規定に該当しない旨の誓約書(別紙1).docを開く,又は保存する B規定に該当しない旨の誓約書(別紙1).doc
(DOC ファイル:49.7KB)
C誓約書(嘉麻市暴力団等追放推進関連)(別紙2).docを開く,又は保存する C誓約書(嘉麻市暴力団等追放推進関連)(別紙2).doc
(DOC ファイル:64KB)
〇介護予防・日常生活支援総合事業(訪問)事業指定申請チェックリスト.docxを開く,又は保存する 〇介護予防・日常生活支援総合事業(訪問)事業指定申請チェックリスト.docx
(Office オープン XML ドキュメント:29.2KB)
〇介護予防・日常生活支援総合事業(通所)事業指定申請チェックリスト.docxを開く,又は保存する 〇介護予防・日常生活支援総合事業(通所)事業指定申請チェックリスト.docx
(Office オープン XML ドキュメント:25KB)
【訪問】参考様式1 勤務体制一覧表(訪問型サービス).xlsを開く,又は保存する 【訪問】参考様式1 勤務体制一覧表(訪問型サービス).xls
(XLS ファイル:60.4KB)
【訪問】参考様式1 勤務体制一覧表(訪問型サービス).xlsxを開く,又は保存する 【訪問】参考様式1 勤務体制一覧表(訪問型サービス).xlsx
(XLSX ファイル:31.7KB)
【訪問】参考様式2 管理者サービス提供責任者経歴書.xlsを開く,又は保存する 【訪問】参考様式2 管理者サービス提供責任者経歴書.xls
(XLS ファイル:38.4KB)
【訪問】参考様式3 雇用(予定)証明書.docを開く,又は保存する 【訪問】参考様式3 雇用(予定)証明書.doc
(DOC ファイル:45.1KB)
【訪問】参考様式4 平面図(訪問型サービス).xlsを開く,又は保存する 【訪問】参考様式4 平面図(訪問型サービス).xls
(XLS ファイル:55.3KB)
【訪問】参考様式5 苦情処理.docを開く,又は保存する 【訪問】参考様式5 苦情処理.doc
(DOC ファイル:32.8KB)
【訪問型サービス】加算届 20181001.xlsを開く,又は保存する 【訪問型サービス】加算届 20181001.xls
(XLS ファイル:93.7KB)
【通所】参考様式1 勤務体制一覧表(通所型サービス).xlsを開く,又は保存する 【通所】参考様式1 勤務体制一覧表(通所型サービス).xls
(XLS ファイル:56.8KB)
【通所】参考様式2 管理者経歴書.xlsを開く,又は保存する 【通所】参考様式2 管理者経歴書.xls
(XLS ファイル:38.4KB)
【通所】参考様式3 雇用(予定)証明書.docを開く,又は保存する 【通所】参考様式3 雇用(予定)証明書.doc
(DOC ファイル:45.1KB)
【通所】参考様式4 平面図(通所型サービス).xlsを開く,又は保存する 【通所】参考様式4 平面図(通所型サービス).xls
(XLS ファイル:32.8KB)
【通所】参考様式5 苦情処理.docを開く,又は保存する 【通所】参考様式5 苦情処理.doc
(DOC ファイル:32.8KB)
【通所型サービス】加算届 20181001.xlsを開く,又は保存する 【通所型サービス】加算届 20181001.xls
(XLS ファイル:171.5KB)


このページに関するお問い合わせ

発行部署:高齢者介護課/介護給付係

山田庁舎 〒821-8501 福岡県嘉麻市上山田392番地

電話番号:0948-53-1182

お問い合わせフォーム

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